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徐灵胎医学全书包括哪些部分?思想概述与著作辨考

(二)注重识病辨证,提倡主方主药

灵胎先生经过长期实践,潜心钻研, 博采众长,于辨证施治规律研究方面独步医林,给后人留下了许多值得继承发扬的学术思想。他较为明确地论述了病与证的概念区别,揭示了病与证的辩证关系,强调辨病与辨证的结合,针对疾病确立主方主药,提高辨证施治的精确性,以达到提高临床疗效的目的。

灵胎认为诊治疾病之时,应按识辨病名、审证求因、选择治法等步骤进行。即 “欲治疾者,必先识病之名,而后求其病之所由生,知其所由生,又当辨其生病之因各不同,而病状所由异,然后考其治之之法。”(《兰台轨范•序》)那么病名是如何确定的呢?“凡人之所苦谓之病。”(《医学源流论•病同因别论》)灵胎对疾病所下的定义,体现了中医学以人为本,重视病人自我感觉的诊断特点,是中医学传统的疾病命名方法。根据病人所苦的症状区别病情性质,进行疾病命名,指导临床治疗,是中医诊治疾病的最主要特点之一和优势所在。假定有4位病人,都有呕吐、 腹泻、腹胀、腹痛的症状,但每位病人的4个症状表现各有侧重,即病人所苦不同,便可以作出4种诊断病名。苦于呕吐者,病为呕吐;苦于腹泻者,病为腹泻;苦于腹胀者,病为腹胀;苦于腹痛者,病为腹痛。同一组症状因症状之间有轻重差异,甚至是具体病人对症状的感受性的差别,就可以导致中医病名诊断的不同。更重要的在于这种不同常被认为是由于疾病发生的原因不一,病理机制的差异,最终将可能出现4种针对病名诊断的治疗方法。这就是灵胎治病先识病名的根本所在。

除此而外,灵胎还举例介绍了根据症状组诊断疾病的方法。症状组是由若干症状(症)构成的。那么什么是症呢?“症者,病之发现者也。“(《医学源流论•脉症与病相反论》)症状是病的表现,病是通过症状而被发现的。通常由一组症状构成疾病,而构成某病的症状组就称为该病的本症。“一病必有数症。如太阳伤风,是病也;其恶风、身热、自汗、头痛,是症也;合之而成其为太阳病。此乃太阳病之本症也”。“如疟,病也。往来寒热、呕吐、畏风、口苦,是症,合之而成为疟。此乃疟之本症也。”(《医学源流论•病症不同论》)这种由症状组确定的病名,是历代医家经不断实践摸索形成的疾病症候规律,多用于外感疾病的诊断。凡为医者不可不认真体察细心揣摩,临证方能切中要领,丝丝入扣。

灵胎先生对病证的概念、区别及其关系的考察分辨,在古代医家中出类拔萃, 而这些辨析的目的都是围绕审证求因、审因论治进行的。在病症关系上,他认为有 四种情况,“有病同症异者,有症同病异者,有症与病相因者,有症与病不相因者。盖合之则曰病,分之则曰症(《医学源流论•知病必先知症论》)关于病症异同的机理探讨,灵胎的认识非常透彻。“病热则症热,病寒则症寒,此一定之理。然症竟有与病相反者,最易误治,此不可不知也。如冒寒之病,反身热而恶热。伤暑之病,反身寒而恶寒。本伤食也,而反易饥能食。本伤饮也,而反大海口干。此等之病,尤当细考。一或有误,而从症用药,即死生判矣。此其中盖有故焉。或一 时病势未定,如伤寒本当发热,其时尚未发热,将来必至于发热,此先后之不同也。或内外异情,如外虽寒而内仍热是也。或有名无实,如欲食好饮,及至少进即止,饮食之后,又不易化是也。或有别•症相杂,误认此症为彼症是也。或此人旧有他病,新病方发,旧病亦现是也。至于脉之相反,亦各不同。或其人本体之脉,与常人不同。或轻病未现于脉。或痰气阻塞,营气不利,脉象乖其所之。或一时为邪所闭,脉似危险,气通即复。或其人本有他症,仍其旧症之脉。凡此之类,非一端所能尽,总宜潜心体认,审其真实,然后不为脉症所惑。否则徒执一端之见,用药愈真而愈误矣。然苟非辨症极精,脉理素明,鲜有不惑者也。”(《医学源流论•脉症与病相反论》)

审证求因剖别病症与病因的关系,是 确定治疗方向的关键,即所谓审因论治, 对此灵胎见解亦非常精当。“凡人之所苦谓之病,所以致此病者谓之因。如同一身热也,有风,有寒,有痰,有食,有阴虚火升,有郁怒、忧思、劳怯、虫痉,此为病之因。知其因则不得专以寒凉治热病 矣。盖热同而所以致热者不同,则药亦迥 异。凡病之因不同,而治各别者尽然,则一病而治法多端矣。而病又非止一症,必有兼症焉。如身热而腹痛,则腹又为一症,而腹痛之因又复不同,有与身热相合者,有与身热各别者。如感寒而身热,其腹亦因寒而痛,此相合者也。如身热为寒,其腹痛又为伤食,则各别者也。又必审其食为何食,则以何药消之。其立方之法,必切中二者之病源而后定方,则一药而两病俱安矣。若不问其本病之何因,及兼病之何因,而徒曰某病以某方治之,其偶中者,则投之或愈,再以治他人,则不但不愈而反增病,必自疑曰何以治彼效而治此不效?并前此之何以愈?亦不知之。则幸中者甚少,而误治者甚多。终身治病而终身不悟,历症愈多而愈惑矣。”(《医学源流论•病同因别论》)

辨别病症、审证求因、确定治法之后,还要结合具体病人的情况谴药制方进行施治。其道理在于:“天下有同此一病,而治此则效,治彼则不效,且不惟无效而反有大害者,何也?则以病同而人异也。夫七情六淫之感不殊,而受感之人各殊, 或气体有强弱,质性有阴阳,生长有南北,性情有刚柔,筋骨有坚脆,肢体有劳 逸,年力有老少,奉养有膏粱藜藿之殊,心境有忧劳和乐之别,更加天时有寒暖之不同,受病有深浅之各异。一概施治,则病情虽重,而于人之气体迥乎相反,则利害亦相反矣。故医者必细审其人之种种不同,而后轻重缓急、大小先后之法因之而定。《内经》言之极详,即针灸及外科之治法尽然。故凡治病者,皆当如是审察也。”(《医学源流论•病同人异论》)灵胎深得《内经》异法方宜之真谛,体现了中医个体化治疗的特点,临证应认真讲求。

提倡主方主药是灵胎具体施治时的主导学术思想,病、方、症、药相对,丝丝 入扣,才能应手辄愈,获得桴鼓之效。“一病必有一方,专治者名曰主方。而一病又有几种,每种亦各有主方。此先圣相传之法,莫之能易也。“(《兰台轨范•凡 例》)具体运用专方治病时,其针对的目标是什么呢?“凡一病有一病之名,如中风,总名也。其类有偏枯、痿痹、风痱、 历节之殊。而诸症之中,又各有数症,各有定名,各有主方了。”(《医学源流论•药误不即死论》)分析这段阐述可以看出,专方针对的施治目标是各有定名的“数症”。按照灵胎的论述,中风作为总名是没有主方专治的,其下的偏枯、痿痹、风痱、历节等几类不同病型(诸症),严格地说也没有针对性的主方,在此以下“又各有数症,各有定名,各有主方”,就是把偏枯、 风痱等再分成若干症(数症),给这些症命名,然后各设主方。这同现在的辨证施治的作法是一致的。“凡病尽然。医者必能实指其何名,遵古人所主何方,加减何药,自有法度可循。”而其反对的就是“不论何病,总以阴虚阳虚等笼统之谈概之,而试以笼统不切之药。”(出处同上) 辨病结合辨证,辨病是为了更精确的辨证,而达到“一病必有主方,一方必有主药。或病名同而病因异,或病因同而病症异,则又各有主方,各有主药。千变万化之中,实有一定不移之法。“(《兰台轨范 •序》)

临证制方谴药,灵胎推崇古方,认为 “昔者圣人之制方也,推药理之本源,识药性之专能,察气味之从逆,审脏腑之好恶,合君臣之配偶,而探索病源,推求经络,其思远,其义精,味不过三四,而其用变化不穷。“(《医学源流论•方剂古今论》)古人组方思虑全面推察细致,用药精当,为千古不易之法。制方的目的在于调剂药性之偏,或相辅以专攻,或相佐以兼治,或相反去其性,或相制减其毒。“故方之既成,能使药各全其性,亦能使药各失其性。操纵之法,有大权焉。此方之妙也。”(《医学源流论•方药禹合论》)

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